📋 Formulario de Inscripción
Programa de atención y apoyo a población con discapacidad – Jamundí
1. Datos personales
Nombre completo
Tipo de documento
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C.C
T.I
Registro Civil
Otro
Número de documento
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Seleccione
Masculino
Femenino
Otro
Dirección de residencia
Barrio / Vereda
Teléfono
Correo electrónico
2. Información de discapacidad
Tipo de discapacidad
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Física
Visual
Auditiva
Cognitiva
Psicosocial
Múltiple
Otra
¿Cuenta con certificado?
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Sí
No
EPS
¿Requiere cuidador?
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Sí
No
Nombre del cuidador
Teléfono del cuidador
3. Información socioeconómica
Nivel SISBÉN
¿Actualmente estudia?
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Sí
No
¿Actualmente trabaja?
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Sí
No
¿Recibe subsidio?
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Sí
No
¿Cuál subsidio?
4. Necesidades
Alimentación
Kit de aseo
Atención médica
Apoyo psicológico
Movilidad
Capacitación
Recreación
Otro
Autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme a la Ley 1581 de 2012.
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